¿Qué tipo de reforma del sistema de salud queremos en Paraguay? Profundizando la desigualdad desde las migajas. (Parte I)

Actualmente, se encuentra en la agenda del gobierno la reforma del Sistema Nacional de Salud con el objetivo de transitar hacia el Modelo de Cobertura Universal. Este proceso se hizo público en el 2015 durante el gobierno de Horacio Cartes, y fue retomado en el 2017 por Mario Abdo Benítez, que materializó estas intenciones con


04/02/2020

Actualmente, se encuentra en la agenda del gobierno la reforma del Sistema Nacional de Salud con el objetivo de transitar hacia el Modelo de Cobertura Universal. Este proceso se hizo público en el 2015 durante el gobierno de Horacio Cartes, y fue retomado en el 2017 por Mario Abdo Benítez, que materializó estas intenciones con la elaboración de un plan de reforma estructural sostenido en el endeudamiento estatal, a partir de la aprobación de créditos internacionales del Banco Mundial (BM) y del Banco Interamericano de desarrollo (BID).

¿ Qué es el Modelo de Cobertura Universal de Salud?
“ (…) nos encontramos hundidos hasta el cuello en una ciénaga verbal, luchando contra toda clase de cocodrilos conceptuales dispuestos a devorarnos vivos…” (Halfdan Mahler. Discurso del Director General  de la OMS ante la Asamblea Mundial de la Salud, 6 de mayo 1986).

Cuando hablamos de Modelo de Cobertura Universal de Salud (CUS), estamos hablando de una propuesta político-económica (1) trabajada durante varios años por actores (2) de distinta índole (con intereses económicos, como es el caso de la Fundación Rockefeller), y legitimada en el 2014 por la OMS/OPS en su 53°Consejo (3), que no sólo se refiere a una meta éticamente deseable, que sería alcanzar la salud para todos y todas, si no que también establece delineamientos para una reforma estructural de los sistemas de salud en los países bajo un cambio de paradigma fundamental: pasar de un enfoque de derecho a un enfoque mercantil.

Este modelo CUS, si bien se fundamenta en el discurso de estos actores en la necesidad de garantizar la cobertura y el acceso universal (4) nace con el criterio de conseguir cierta eficacia económica, eliminando riesgos financieros para las familias, y mejorando la eficiencia presupuestaria de los Estados, bajo un enfoque de subsidio a la demanda (5). Para conseguir esta eficiencia, se proponen ajustes estructurales, institucionales, presupuestarios y políticos a través de los cuales los países deberían lograr un incremento de la cobertura de salud en base a sistemas de financiamiento y de gestión público-privado, que permitan abrir el campo de la salud pública al mercado. Es decir, la mercantilización de la salud a través de una propuesta de nuevo cuño privatizador.

Cuando hace 40 años se aprobó la Estrategia de Atención Primaria de Alma Ata (6) el principal valor reivindicado fue la participación comunitaria y el enfoque territorializado, con énfasis en la politización de la sociedad para que las comunidades se empoderaran y así, promover la exigibilidad del derecho humano a la salud. Este enfoque de derecho a la salud, que debe profundizar la Democracia a partir de la exigibilidad y la participación comunitaria protagónica, no pasa el filtro de esta reforma de la CUS, ya que bajo el paradigma asumido en la Conferencia de Astaná (7), la reforma de la estrategia de APS se dirige a una ampliación de la cobertura en la atención sanitaria, que si bien podría llegar a incrementar la oferta de servicios en base a líneas de cuidado priorizadas (indicadores epidemiológicos), limita y subalterniza la participación social, distanciando la realidad comunitaria y el diálogo social entre los servicios de salud y las personas, y profundizando las barreras de acceso y exclusión por condiciones territoriales diferenciadas (8).

En este sentido, es importante recordar que desde que asumió el gobierno de Cartes, se precarizó el sistema nacional de salud en general y la estrategia de atención primaria propuesta en el 2008 en particular, ya que además de haber una brecha importante entre las acciones de atención, y las de promoción y prevención (que se dieron en mucha menor medida), se perpetuaron las brechas de acceso, ya que sólo se alcanzó al 32% de la población total y a tan solo el 21% de la población en situación de pobreza, limitando su funcionamiento como puerta de entrada a la red de servicios de salud pública. Además, se han producido desde entonces, permanentes desabastecimientos de insumos, medicamentos, y personal de salud (sólo el 30% aproximadamente de todas las USF tienen el personal completo).

Con respecto al Seguro obligatorio que se promueve desde el modelo de la CUS, según la experiencia de los países donde ya se aplica, como Colombia, República Dominicana, Chile, México, no es un seguro único, igual para todos y todas, y en Paraguay, no sería lo mismo que tener seguro del Instituto de Previsión social (IPS), son cosas diferentes.

El seguro Obligatorio de la CUS, es un seguro que segmenta y divide a la población en función de su capacidad de pago. Es decir, se otorgan carnets (como los que tienen ahora mismo los seguros privados en Paraguay) a las personas, reconociendo a ciudadanos de primera, de segunda, de tercera clase, etc. en función de su tipo carnet y lo que puedan pagar. Estos diferentes carnets dan el acceso a las personas a diferentes coberturas en los servicios de salud.

Las personas empobrecidas que no pueden pagar, obtienen un seguro subsidiado por el Estado que es de prestaciones mínimas, es decir, sólo para determinados tipos de enfermedades y sólo para determinados servicios en la atención primaria y en los hospitales. Lo no predeterminado en el contrato de seguro no tiene cobertura alguna (9).

En cuanto a las empresas privadas de salud (los actuales seguros médicos de salud) son subsidiadas por el Estado, y prestan servicios dentro del sistema de salud público, por lo que el Estado se convertirá en el gran cliente de las empresas privadas, utilizando parte del presupuesto para pagar este limitado concepto de la salud a precio de mercado, siendo las empresas las grandes ganadoras del sistema.

Por tanto, con la propuesta del seguro obligatorio de la CUS, la universalidad (10) entendida como el derecho a la salud en la relación al proceso salud- enfermedad-atención (cuidado), por igual para todos y todas, no está garantizada. La lógica del seguro obligatorio, se basa en la propuesta de paquetes de servicios (11), la misma lógica de los paquetes de servicios de las empresas de salud privadas, sólo que ahora pagará el Estado a precio de mercado. Con este modelo, tu derecho alcanza hasta donde alcanza tu paquete, y tu paquete alcanza hasta donde puedas pagar. Además, se generarán nuevas barreras de acceso, en virtud de la legalización de un sistema que diferencia a la población por su capacidad de pago (12). De esta manera, podremos responder a cabalidad a la triste frase neoliberal «tanto tienes, tanto vales», y a lo que añadimos bajo este paradigma «tanto tienes, tan ciudadano eres para este sistema» (continúa en parte FINAL)

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